Durante décadas, receber um diagnóstico de insuficiência cardíaca (IC) era sinônimo de um caminho previsível: medicação para aliviar sintomas, ajustes lentos e cautelosos, e uma perspectiva de piora progressiva. Esse cenário mudou, e mudou rápido.

Nos últimos cinco a sete anos, uma sequência de grandes estudos clínicos reescreveu praticamente todo o protocolo de tratamento recomendado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), a ponto de o Ministério da Saúde ter publicado, em setembro de 2024, um novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) nacional só para incorporar essas mudanças ao SUS.

Neste artigo, explicamos de forma acessível por que o tratamento da insuficiência cardíaca mudou tanto, o que é a chamada “terapia quádrupla” e por que a velocidade de início do tratamento passou a importar tanto quanto os próprios medicamentos.

O que é insuficiência cardíaca, rapidamente

A insuficiência cardíaca é uma síndrome em que o coração perde parte da capacidade de bombear sangue de forma eficiente para atender às necessidades do corpo. É uma das principais causas de internação hospitalar e de re-internação no Brasil, e o número de pessoas convivendo com a condição continua crescendo, em parte por conta do envelhecimento da população e do maior controle de outras doenças cardiovasculares que antes eram fatais mais cedo.

Existem diferentes tipos, classificados principalmente pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo (a porcentagem de sangue que o coração consegue bombear a cada batimento): ICFEr (fração reduzida), ICFElr (levemente reduzida) e ICFEp (preservada). Essa distinção importa porque, até pouco tempo atrás, só existia tratamento realmente eficaz comprovado para o primeiro grupo.

O modelo antigo: tratamento em etapas, devagar

Até meados da década passada, o protocolo padrão seguia uma lógica sequencial: começar com um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), aguardar semanas, avaliar tolerância, então introduzir um betabloqueador, aguardar de novo, e só depois considerar um antagonista do receptor mineralocorticoide (MRA), como a espironolactona.

Esse processo podia levar meses até o paciente alcançar o que se considerava o tratamento “completo” tempo em que o risco de internação e piora clínica permanecia alto.

O que mudou: a terapia quádrupla

A partir de resultados de estudos como PARADIGM-HF, DAPA-HF e EMPEROR-Reduced, as diretrizes internacionais (AHA/ACC/HFSA 2022) e, na sequência, as diretrizes brasileiras passaram a recomendar quatro classes de medicamentos desde o início do tratamento, de forma simultânea ou em sequência rápida, não mais uma de cada vez ao longo de meses:

1. Inibidor da neprilisina e do receptor de angiotensina (iARN) ou, alternativamente, IECA/BRA
2. Betabloqueador
3. Antagonista do receptor mineralocorticoide (MRA)
4. Inibidor do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2)

Essa é a chamada “terapia quádrupla” ou “quatro pilares” do tratamento da IC com fração de ejeção reduzida. A lógica por trás da mudança é direta: cada uma dessas classes atua em um mecanismo diferente da doença, e os estudos mostraram que atrasar o início de qualquer uma delas significa deixar o paciente exposto, sem necessidade, a um risco maior de internação e morte.

Por que os inibidores de SGLT2 foram um divisor de águas

Talvez a mudança mais surpreendente tenha vindo de uma classe que nem havia sido desenvolvida pensando em insuficiência cardíaca. Os inibidores de SGLT2 foram criados originalmente para tratar diabetes tipo 2. Durante estudos de segurança cardiovascular dessa classe, pesquisadores notaram uma redução inesperada e consistente em hospitalizações por IC, mesmo em pacientes sem diabetes.

Essa observação levou a estudos dedicados, como o DAPA-HF e o EMPEROR-Reduced, que confirmaram: os inibidores de SGLT2 reduzem hospitalizações e mortalidade cardiovascular em pacientes com IC, independentemente de terem diabetes. Mais recentemente, essa classe também mostrou benefício em pacientes com fração de ejeção preservada (ICFEp) — um grupo que, até então, não tinha nenhum tratamento farmacológico comprovadamente eficaz. Isso é particularmente relevante, já que a ICFEp responde por uma parcela significativa dos casos, especialmente em pacientes mais velhos, com hipertensão e outras comorbidades.

A ascensão do iARN sobre o IECA/BRA isolado

Outro marco foi o estudo PARADIGM-HF, que comparou o sacubitril-valsartana (uma combinação que age tanto no sistema renina-angiotensina quanto na via da neprilisina) com um IECA isolado. O resultado mostrou redução significativa de mortalidade e hospitalização a favor da combinação, o que levou as diretrizes a passarem a recomendar essa classe como opção preferencial em muitos perfis de pacientes com ICFEr, e não apenas como alternativa para quando o tratamento convencional não é suficiente.

Diretriz nacional 2024: a mudança chega ao SUS

Em setembro de 2024, o Ministério da Saúde publicou a Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 10, aprovando um novo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. O documento formaliza, dentro do SUS, a incorporação dessas novas classes terapêuticas e orienta o diagnóstico, tratamento e acompanhamento de forma padronizada em todo o país, um passo importante para que os avanços da pesquisa cheguem de forma mais ampla à prática clínica, e não fiquem restritos a quem tem acesso a centros de referência.

Por que a velocidade do início do tratamento importa tanto

Um dos maiores pontos de mudança de mentalidade entre os cardiologistas não foi apenas “quais remédios usar”, mas “quão rápido introduzi-los”. Estudos mostraram que o período logo após uma internação por IC descompensada é uma janela de altíssimo risco. É também uma oportunidade única: iniciar as quatro classes de medicamento antes da alta hospitalar, em vez de esperar consultas ambulatoriais futuras. Hoje, as diretrizes atualizadas enfatizam esse ponto acima de quase tudo.

O que isso significa na prática para quem convive com IC

• Diagnóstico mais preciso importa mais: saber exatamente qual tipo de IC o paciente tem (ICFEr, ICFElr ou ICFEp) direciona qual combinação de tratamento faz mais sentido
• O tratamento tende a ser mais intenso desde o início. Os médicos não o constroem mais aos poucos, ao longo de muitos meses
• O acompanhamento regular com cardiologista ganhou ainda mais importância, já que cada pessoa precisa de um ajuste individualizado de doses e combinação de classes. Assim como reforçamos no artigo sobre saúde ocular, manter exames e consultas preventivas em dia continua sendo a base de qualquer cuidado de longo prazo
• Nenhuma informação deste artigo substitui avaliação médica. Um cardiologista deve sempre decidir qual medicamento, dose e combinação usar, considerando função renal, pressão arterial, outras doenças e o histórico de cada pessoa

Perguntas frequentes sobre o tratamento da insuficiência cardíaca

Por que o tratamento da insuficiência cardíaca mudou tanto nos últimos anos? Grandes estudos clínicos mostraram algo importante: iniciar quatro classes de medicamento de forma rápida e combinada reduz muito mais hospitalizações e mortalidade do que introduzi-las aos poucos, ao longo de meses.

O que é a “terapia quádrupla”? É a combinação de quatro classes de medicamento iARN ou IECA/BRA, betabloqueador, antagonista do receptor mineralocorticoide e inibidor de SGLT2. As diretrizes atuais recomendam essa combinação como tratamento padrão para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.

Insuficiência cardíaca tem cura? Na maioria dos casos, não. Mas é altamente tratável. O tratamento moderno busca reduzir sintomas, hospitalizações e risco de morte. Em alguns casos, ele também permite uma melhora relevante da função cardíaca ao longo do tempo.

Esses avanços valem para todos os tipos de insuficiência cardíaca? Os quatro pilares têm a evidência mais forte para ICFEr. Para ICFEp, o principal avanço recente veio da comprovação de benefício dos inibidores de SGLT2, um grupo que antes não tinha tratamento farmacológico comprovadamente eficaz.

Por que um remédio para diabetes passou a ser usado na insuficiência cardíaca? Durante estudos de segurança cardiovascular em pacientes diabéticos, pesquisadores notaram uma redução inesperada em hospitalizações por IC. Isso levou a estudos dedicados, que confirmaram o benefício, com ou sem diabetes.

Conclusão

O tratamento da insuficiência cardíaca passou por uma das transformações mais significativas da cardiologia moderna, em pouco tempo. Não foram só novas classes de medicamento: mudou também a mentalidade sobre a rapidez com que o tratamento completo deve começar. Para quem convive com a condição, ou tem um familiar nessa situação, a mensagem principal é simples: o acompanhamento regular com cardiologista faz toda a diferença para aproveitar esses avanços.

Converse com seu cardiologista sobre o seu tratamento e mantenha o acompanhamento em dia.

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